Мужской фактор выявляется у 40–50% бесплодных пар — либо как единственная причина, либо в сочетании с женским. Несмотря на это, обследование мужчины нередко откладывают, сосредоточившись на женщине. Это ошибка: спермограмма — простой, быстрый и недорогой анализ, который нужно сдать одним из первых.
Причины мужского бесплодия
Варикоцеле
Расширение вен семенного канатика — самая частая устранимая причина мужского бесплодия. Обнаруживается у 35–40% мужчин с первичным бесплодием и у 75–80% — с вторичным. Нарушение оттока венозной крови повышает температуру в мошонке, вызывает гипоксию и оксидативный стресс в ткани яичка. Это снижает количество и подвижность сперматозоидов, увеличивает долю аномальных форм и фрагментацию ДНК.
Инфекции и воспаление
Хронический простатит, эпидидимит, орхит (в том числе после паротита), инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, гонорея, микоплазмоз). Воспаление повреждает ткань яичка и придатков, может вызвать обструкцию семявыносящих путей. Лейкоспермия (более 1 млн лейкоцитов/мл в эякуляте) — маркер инфекционного процесса.
Гормональные нарушения
Гипогонадизм (низкий тестостерон), гиперпролактинемия, нарушения функции щитовидной железы, гипофизарная недостаточность. Отдельная проблема — приём экзогенного тестостерона и анаболических стероидов. Внешний тестостерон подавляет выработку ФСГ и ЛГ, яички прекращают сперматогенез. Восстановление может занять 6–12 месяцев после отмены, а в тяжёлых случаях сперматогенез не восстанавливается полностью.
Обструктивная азооспермия
Сперматозоиды вырабатываются, но не попадают в эякулят из-за блокировки семявыносящих путей. Причины: перенесённые инфекции, врождённое отсутствие семявыносящих протоков (связано с мутацией гена CFTR, как при муковисцидозе), последствия операций (грыжесечение, вазэктомия).
Необструктивная (секреторная) азооспермия
Яички не вырабатывают сперматозоиды или производят их в минимальном количестве. Причины: генетические аномалии (синдром Клайнфельтера 47,XXY, микроделеции Y-хромосомы), крипторхизм (неопущение яичка), перенесённые химио- или лучевая терапия, тяжёлые перенесённые инфекции.
Другие факторы
- Иммунологическое бесплодие — антиспермальные антитела (MAR-тест более 50%)
- Ретроградная эякуляция — сперма забрасывается в мочевой пузырь
- Эректильная дисфункция и нарушения эякуляции
- Токсические факторы — курение, алкоголь, наркотики, производственные вредности
- Высокая фрагментация ДНК сперматозоидов — при нормальной спермограмме, но неудачах ЭКО или привычном невынашивании
Какие анализы нужно сдать
Базовое обследование
| Анализ | Что показывает |
|---|---|
| Спермограмма | Концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов |
| MAR-тест | Антиспермальные антитела на поверхности сперматозоидов |
| Мазки на ИППП (ПЦР) | Хламидии, микоплазма, уреаплазма, гонококк, трихомонады |
| Бакпосев эякулята | Бактериальная флора, чувствительность к антибиотикам |
| Гормоны: ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, ТТГ | Гормональный статус, функция гипофиза и яичек |
| УЗИ мошонки с допплером | Варикоцеле, кисты, структура яичек, размеры |
| ТРУЗИ (трансректальное УЗИ простаты) | Состояние простаты и семенных пузырьков |
Расширенное обследование (при отклонениях)
- Тест фрагментации ДНК сперматозоидов — при нормальной спермограмме и повторных неудачах ЭКО. Норма — менее 15% фрагментированных
- Кариотипирование — при тяжёлой олигозооспермии или азооспермии для выявления хромосомных аномалий
- Анализ на микроделеции Y-хромосомы — при азооспермии или тяжёлой олигозооспермии (менее 5 млн/мл)
- Анализ на мутации гена CFTR — при обструктивной азооспермии, особенно при врождённом отсутствии семявыносящих протоков
- Биопсия яичка — при азооспермии для определения типа (обструктивная или секреторная) и получения сперматозоидов для ЭКО
Методы лечения
Хирургическое лечение варикоцеле
Микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара) — наиболее эффективный и безопасный метод. Через небольшой разрез в паховой области перевязывают расширенные вены под оптическим увеличением. Улучшение показателей спермограммы отмечается у 60–70% оперированных, беременность наступает у 30–40% пар в течение 12 месяцев. Эффект проявляется через 3–6 месяцев (время обновления сперматозоидов).
Антибактериальная терапия
При выявленной инфекции назначают курс антибиотиков (чаще всего фторхинолоны или макролиды) на 2–4 недели. Лечение проходят оба партнёра. После окончания курса контрольные анализы — через 4 недели, контрольная спермограмма — через 3 месяца.
Гормональная терапия
При гипогонадотропном гипогонадизме (низкие ФСГ и ЛГ) назначают гонадотропины (ХГЧ, рекомбинантный ФСГ) курсом от 3 до 6 месяцев. При гиперпролактинемии — каберголин. Важно: заместительная терапия тестостероном при лечении бесплодия противопоказана — она подавляет сперматогенез. Для повышения тестостерона без угнетения сперматогенеза используют кломифен цитрат или анастрозол (off-label).
Вспомогательные репродуктивные технологии
Внутриматочная инсеминация (ВМИ) — при лёгкой олигоастенозооспермии, иммунологическом бесплодии. Сперму концентрируют и вводят в полость матки.
ЭКО с ИКСИ — при тяжёлых нарушениях сперматогенеза. Один сперматозоид вводят непосредственно в яйцеклетку. Метод эффективен даже при единичных сперматозоидах в эякуляте.
TESA / micro-TESE — хирургическое получение сперматозоидов из ткани яичка при азооспермии. Micro-TESE (микрохирургическая экстракция) позволяет обнаружить сперматозоиды у 40–60% мужчин с необструктивной азооспермией.
Что можно сделать самостоятельно
- Бросить курить — курение снижает концентрацию на 15–20%, подвижность на 10–15%
- Ограничить алкоголь — более 5 порций в неделю ухудшают показатели
- Нормализовать вес — ожирение снижает тестостерон и качество спермы
- Исключить перегрев мошонки — баня, сауна, подогрев сидений, ноутбук на коленях
- Отменить анаболические стероиды — обязательно под контролем врача
- Антиоксиданты — L-карнитин (1–2 г/сут), коэнзим Q10 (200 мг/сут), цинк (25 мг/сут), селен (200 мкг/сут), витамин E (400 МЕ/сут) — курс 3–6 месяцев
Мужское бесплодие — не приговор. Большинство причин поддаются лечению, а при тяжёлых формах современные репродуктивные технологии позволяют стать отцом даже при единичных сперматозоидах. Главное — не откладывать обследование и не перекладывать всю ответственность на партнёршу.
