Коклюш — болезнь, которую невозможно спутать ни с чем, если хоть раз её видел. Приступообразный кашель, от которого ребёнок синеет, задыхается и не может вдохнуть, — зрелище, пугающее даже опытных врачей. Для грудничков коклюш смертельно опасен. И несмотря на существование вакцины, заболеваемость растёт — потому что иммунитет от прививки со временем ослабевает, а родители всё чаще от неё отказываются.
Что такое коклюш
Коклюш — острая бактериальная инфекция дыхательных путей, вызываемая бактерией Bordetella pertussis. В отличие от большинства детских инфекций, которые вызываются вирусами, коклюш — бактериальное заболевание. Но антибиотики при нём работают не так, как привыкли думать родители: они убивают бактерию, но не останавливают кашель (об этом — ниже).
Бактерия выделяет токсин, который повреждает реснитчатый эпителий дыхательных путей и раздражает кашлевой центр в головном мозге. Именно поэтому кашель при коклюше продолжается неделями и месяцами — даже после того, как бактерия уничтожена: повреждённый эпителий восстанавливается медленно, а кашлевой центр остаётся перевозбуждённым.
Коклюш передаётся воздушно-капельным путём при тесном контакте (расстояние до 2 метров). Заразность высокая, но не такая, как у кори: контагиозность — около 80% среди непривитых. Инкубационный период — 5–21 день, чаще 7–10 дней.
Как протекает коклюш: три стадии
Катаральная стадия (1–2 недели)
Начало неотличимо от обычной простуды: лёгкий насморк, чихание, небольшой сухой кашель, температура нормальная или слегка повышена (до 37,5 °C). Ребёнок активен, ест и играет как обычно.
Именно в этот период коклюш максимально заразен — и практически не диагностируется. Родители не обращаются к врачу («обычная простуда»), ребёнок продолжает ходить в сад или школу, заражая окружающих. К моменту, когда диагноз становится очевидным, все контактные уже инфицированы.
Спазматическая (пароксизмальная) стадия (2–8 недель, иногда дольше)
Кашель постепенно усиливается и приобретает характерные черты, по которым коклюш узнаётся безошибочно:
Приступ (пароксизм): серия из 5–15 и более кашлевых толчков подряд, без возможности вдохнуть между ними. Ребёнок кашляет на выдохе, пока воздух в лёгких не заканчивается. Лицо краснеет, затем синеет. Вены на шее набухают. Глаза слезятся. Язык высунут вперёд.
Реприз: после серии кашлевых толчков ребёнок судорожно вдыхает через суженную голосовую щель — раздаётся характерный свистящий звук, напоминающий петушиный крик или «вскрик». Это и есть реприз — звук, давший болезни её второе название (по-английски коклюш — whooping cough, «кашель с криком»).
Рвота: приступ нередко заканчивается рвотой — из-за напряжения мышц живота и раздражения глотки. У маленьких детей рвота после кашля — один из ключевых диагностических признаков.
Отхождение вязкой мокроты: густой, стекловидной слизи, которую ребёнок выплёвывает или проглатывает.
Приступы повторяются от 5–10 до 40–50 раз в сутки. Провоцируются едой, питьём, плачем, физической активностью, холодным воздухом, а иногда возникают без видимой причины. Между приступами ребёнок может чувствовать себя относительно нормально — это обманчивое впечатление «здоровья между кашлями».
Температура в спазматическом периоде обычно нормальная. Если на фоне коклюшного кашля появляется лихорадка — это сигнал о присоединении вторичной инфекции (пневмония).
Период выздоровления (2–6 месяцев)
Приступы становятся реже и слабее, рвота прекращается. Но кашель может сохраняться месяцами — в Китае коклюш традиционно называют «стодневным кашлем». Любая ОРВИ, перенесённая в период выздоровления, способна спровоцировать возврат типичных приступов — это не рецидив коклюша, а перевозбуждение кашлевого центра.
Коклюш у грудничков: смертельная опасность
У детей первых 6 месяцев жизни коклюш протекает не просто тяжело — он может быть смертельным. Материнские антитела практически не защищают от коклюша (в отличие от кори или ветрянки), а первая доза вакцины вводится только в 3 месяца.
У грудничков коклюш имеет особенности:
- Нет типичных репризов — вместо характерного «крика» после приступа кашля у младенца наступает апноэ (остановка дыхания). Ребёнок перестаёт дышать на 10–30 секунд, синеет, обмякает
- Кашель может быть слабым или отсутствовать — основными проявлениями становятся апноэ и цианоз (синюшность)
- Высокий риск осложнений — пневмония, энцефалопатия (повреждение мозга из-за гипоксии), лёгочная гипертензия
- Летальность — до 1–2% у младенцев первых месяцев жизни. Подавляющее большинство смертей от коклюша приходится на детей до 3 месяцев
Любой кашель у ребёнка первых месяцев жизни, который усиливается, а не проходит, — повод для немедленного обращения к врачу. Если грудничок кашляет приступами, синеет или перестаёт дышать — вызывайте скорую.
Как диагностируют коклюш
В спазматической стадии опытный врач ставит диагноз по клинической картине — настолько характерен кашель. Но в катаральной стадии (когда диагноз особенно важен для эпидемиологического контроля) коклюш неотличим от ОРВИ, и без лабораторного подтверждения не обойтись.
ПЦР мазка из носоглотки — наиболее информативный метод в первые 3–4 недели болезни. Быстрый (результат за 1–2 дня), чувствительный и специфичный. Важно: мазок берётся не из горла, а из задней стенки носоглотки — специальным тонким тампоном через нос.
Бактериологический посев — «золотой стандарт», но чувствительность ограничена: бактерия капризна, и на фоне антибиотиков посев часто оказывается ложноотрицательным. Информативен в первые 2 недели болезни.
Серология (анализ крови на антитела) — определение IgM и IgG к Bordetella pertussis. Информативна с 3–4 недели болезни. Полезна для ретроспективной диагностики, когда ПЦР уже неинформативна.
Общий анализ крови: для коклюша характерен выраженный лейкоцитоз (15–40 тыс./мкл и выше) с абсолютным лимфоцитозом. Такая картина крови в сочетании с приступообразным кашлем — серьёзное основание для диагноза.
Лечение коклюша
Антибиотики
Антибиотик при коклюше назначается обязательно, но не для того, чтобы вылечить кашель. Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) убивают Bordetella pertussis и прекращают выделение бактерии — то есть делают ребёнка незаразным. Но на продолжительность и интенсивность кашля антибиотики влияют только если начаты в катаральной стадии (первые 1–2 недели) — то есть тогда, когда диагноз ещё, как правило, не поставлен.
Схемы:
- Азитромицин — 10 мг/кг/сут, 5 дней. Препарат выбора для детей до 6 месяцев
- Кларитромицин — 15 мг/кг/сут в 2 приёма, 7 дней. Для детей старше 1 месяца
- Эритромицин — 40–50 мг/кг/сут в 4 приёма, 14 дней. Используется реже из-за побочных эффектов со стороны ЖКТ
При аллергии на макролиды — триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) у детей старше 2 месяцев.
Облегчение кашля
Ни одно лекарство не способно надёжно подавить коклюшный кашель — и это самая тяжёлая часть болезни для родителей. Противокашлевые препараты, муколитики, ингаляции с бронхолитиками — всё это при коклюше неэффективно или малоэффективно. Что реально помогает:
- Свежий прохладный влажный воздух. Прогулки на улице (если ребёнок в состоянии) реально уменьшают частоту и тяжесть приступов. Дома — проветривание и увлажнитель
- Дробное кормление. Маленькие порции еды реже провоцируют рвоту. После приступа рвоты — докормить, не дожидаясь следующего кормления по расписанию
- Покой. Плач, крик, физическая активность провоцируют приступы. Спокойные игры, тихая обстановка, отсутствие раздражителей
- Грудничков кормить после приступа, а не до — иначе всё съеденное будет потеряно с рвотой
- Отсасывание слизи из носа — для маленьких детей, у которых слизь дополнительно затрудняет дыхание
Госпитализация
Показания для госпитализации:
- Все дети до 4 месяцев (высокий риск апноэ)
- Эпизоды апноэ или цианоза
- Невозможность кормления из-за частой рвоты
- Признаки пневмонии
- Лейкоцитоз выше 50 000/мкл (риск лейкостаза — нарушения микроциркуляции из-за сгущения крови лейкоцитами)
- Судороги, энцефалопатия
В стационаре обеспечивают мониторинг дыхания, оксигенотерапию, внутривенное кормление при необходимости. В тяжёлых случаях — ИВЛ.
Осложнения коклюша
Пневмония — наиболее частое и опасное осложнение. Развивается у 5–15% детей с коклюшем, у грудничков — ещё чаще. Может быть вызвана как самой бордетеллой, так и вторичной бактериальной инфекцией.
Энцефалопатия — повреждение мозга вследствие гипоксии (кислородного голодания) во время тяжёлых приступов кашля и апноэ. Проявляется судорогами, нарушением сознания. У грудничков может привести к необратимым неврологическим нарушениям.
Субконъюнктивальные кровоизлияния — «красные глаза» из-за лопнувших капилляров при натуживании во время кашля. Выглядит пугающе, но проходит самостоятельно.
Грыжи (пупочные, паховые) — от постоянного повышения внутрибрюшного давления при кашле.
Выпадение прямой кишки — у маленьких детей, по той же причине.
Перелом рёбер — у старших детей и подростков при очень сильном кашле (редко).
Потеря веса и обезвоживание — из-за рвоты после каждого приступа и невозможности нормально есть.
Вакцинация: как защитить ребёнка
Вакцинация — единственный надёжный способ предотвратить коклюш или обеспечить его лёгкое течение.
Национальный календарь прививок России:
- 3 месяца — первая доза
- 4,5 месяца — вторая доза
- 6 месяцев — третья доза
- 18 месяцев — первая ревакцинация
Используется вакцина АКДС (коклюш + дифтерия + столбняк) — цельноклеточная, или «Пентаксим»/«Инфанрикс Гекса» — ацеллюлярные (бесклеточные).
Цельноклеточная АКДС — более реактогенная (чаще вызывает температуру и местные реакции), но формирует более стойкий иммунитет. Ацеллюлярные вакцины переносятся легче, но иммунитет угасает быстрее.
Проблема: после курса вакцинации иммунитет к коклюшу начинает ослабевать через 4–7 лет. К 7–10 годам многие привитые дети вновь становятся восприимчивыми. В России ревакцинация от коклюша после 18 месяцев не предусмотрена национальным календарём (в отличие от многих стран, где бустерная доза вводится в 4–6 лет и в подростковом возрасте).
По этой причине коклюшем болеют не только непривитые малыши, но и привитые школьники и подростки — у них болезнь протекает легче (без репризов и апноэ), но затяжной кашель длится неделями. Они же становятся источником инфекции для непривитых грудничков.
Вакцинация беременных. В ряде стран (США, Великобритания, Австралия) беременным на 27–36 неделе рекомендована бустерная доза вакцины от коклюша. Материнские антитела передаются через плаценту и защищают новорождённого в первые 2–3 месяца жизни — пока он не получит собственную прививку. В России эта практика пока не включена в официальные рекомендации, но обсуждается.
Профилактика в окружении больного
Если в семье или коллективе выявлен коклюш:
- Профилактический курс антибиотиков (азитромицин) назначается всем близким контактным, независимо от прививочного статуса — для предотвращения распространения. Особенно важно для семей, где есть непривитые грудничковые дети
- Изоляция больного — минимум 5 дней от начала приёма антибиотиков. Без антибиотиков — 21 день от начала кашля
- Наблюдение за контактными в течение 21 дня — при появлении кашля немедленно обследование на коклюш
Когда срочно обращаться к врачу
- Приступы кашля с рвотой, не дающие ребёнку есть и пить
- Синюшность лица или губ во время кашля
- Эпизоды остановки дыхания (апноэ) — ребёнок перестаёт дышать после приступа
- Вялость, отказ от еды, обезвоживание
- Повышение температуры на фоне коклюша (признак вторичной инфекции)
- Любой приступообразный кашель у ребёнка до 6 месяцев
- Кашель, который не уменьшается через 2 недели и становится приступообразным
Частые вопросы родителей
Ребёнок привит — может ли он заболеть коклюшем?
Да. Прививка не даёт 100% защиты, и иммунитет со временем ослабевает. Но привитые дети переносят коклюш значительно легче: без тяжёлых приступов, без апноэ, без госпитализации. Кашель может быть длительным, но не опасным для жизни.
Сколько длится кашель при коклюше?
В типичном случае — 6–10 недель. У части детей — до 3–6 месяцев. Это нормально и не означает, что лечение неэффективно. Кашель проходит постепенно: приступы становятся реже, слабее, рвота прекращается.
Может ли взрослый заразить ребёнка коклюшем?
Да, и это основной сценарий заражения грудничков. У взрослых и подростков коклюш протекает как затяжной кашель без характерных приступов — его часто принимают за бронхит или аллергический кашель. Покашливающая мама или бабушка, не подозревающая о диагнозе, заражает непривитого младенца. Именно поэтому важна вакцинация (ревакцинация) взрослых в окружении новорождённых.
Можно ли гулять с ребёнком при коклюше?
Не только можно, но и нужно. Свежий прохладный воздух — одно из немногих средств, реально уменьшающих частоту приступов. Гуляйте в любую погоду (кроме сильного мороза и ветра), избегая контактов с другими детьми, пока ребёнок заразен.
Формируется ли иммунитет после болезни?
Да, но не пожизненный. После перенесённого коклюша иммунитет сохраняется 7–20 лет, после чего возможно повторное заражение. Перенесённая болезнь не является противопоказанием к вакцинации — ревакцинация рекомендуется по графику.
