Предлежание и отслойка плаценты — два серьёзных осложнения беременности, которые связаны с аномальным расположением или преждевременным отделением плаценты от стенки матки. Оба состояния сопровождаются кровотечением и требуют немедленного медицинского вмешательства. Понимание причин, симптомов и тактики поведения при этих осложнениях помогает своевременно обратиться за помощью и сохранить жизнь матери и ребёнка.
Что такое предлежание плаценты
В норме плацента прикрепляется к верхней или боковой стенке матки — подальше от внутреннего зева шейки матки. Предлежание плаценты (placenta previa) — состояние, при котором плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев, то есть выход из матки. Это создаёт механическое препятствие для естественных родов и вызывает кровотечения по мере роста матки.
Частота предлежания плаценты составляет 0,3–0,5% всех беременностей. Диагноз обычно ставится при плановом УЗИ во втором триместре, но окончательное заключение делают не ранее 32–34 недель — до этого срока плацента способна «мигрировать» вверх по мере растяжения стенок матки.
Виды предлежания плаценты
Классификация зависит от степени перекрытия внутреннего зева шейки матки:
- Полное (центральное) предлежание — плацента целиком закрывает внутренний зев. Самый опасный вариант: естественные роды невозможны
- Неполное (частичное) предлежание — край плаценты частично заходит на внутренний зев. Подразделяется на боковое и краевое в зависимости от площади перекрытия
- Низкое расположение плаценты — нижний край плаценты находится ближе 2 см от внутреннего зева, но не перекрывает его. Наиболее благоприятный вариант, при котором естественные роды возможны
Причины и факторы риска предлежания
Точная причина аномального прикрепления плаценты не установлена, но выделен ряд факторов, которые значительно повышают риск:
- Рубец на матке после кесарева сечения или миомэктомии
- Многочисленные выскабливания полости матки (аборты, диагностические выскабливания)
- Хронический эндометрит
- Многоплодная беременность
- Возраст старше 35 лет
- Курение
- Предлежание плаценты в предыдущих беременностях
Суть проблемы — повреждённый эндометрий в верхних отделах матки. Плодное яйцо «ищет» участок с лучшим кровоснабжением и имплантируется ниже положенного.
Симптомы предлежания плаценты
Главный и часто единственный симптом — безболезненное маточное кровотечение. Кровь алая, появляется внезапно, без видимой причины. Первый эпизод обычно возникает во втором триместре и может повторяться с нарастающей интенсивностью.
Провокаторами кровотечения служат физическая нагрузка, половой акт, горячая ванна, влагалищное исследование, схватки Брэкстона-Хикса. Тонус матки при этом не повышен, боли в животе отсутствуют — это принципиально отличает предлежание от отслойки плаценты.
Что такое отслойка плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — отделение плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Это острое, жизнеугрожающее состояние, которое встречается в 0,4–1,4% всех беременностей. Отслойка может произойти на любом сроке, но чаще — в третьем триместре или в родах.
При отслойке между стенкой матки и плацентой образуется гематома — скопление крови. Чем больше площадь отслойки, тем хуже кровоснабжение плода и тем сильнее кровотечение у матери.
Причины отслойки плаценты
Факторы риска отслойки отличаются от факторов предлежания:
- Гестоз (преэклампсия, эклампсия) — ведущая причина, выявляется у 30–40% женщин с отслойкой
- Хроническая артериальная гипертензия
- Травма живота (падение, автомобильная авария, удар)
- Многоводие с быстрым излитием околоплодных вод
- Короткая пуповина
- Курение и употребление кокаина
- Тромбофилии и нарушения свёртываемости крови
- Отслойка плаценты в предыдущих беременностях (риск рецидива — до 25%)
Симптомы отслойки: на что обратить внимание
Клиническая картина зависит от степени отслойки. При лёгкой форме (отслойка менее 1/3 площади) симптомы могут быть стёртыми: умеренная боль в животе, незначительные тёмные выделения, небольшое повышение тонуса матки.
При средней и тяжёлой отслойке симптомы выражены резко:
- Сильная, нарастающая боль в животе — постоянная, не схваткообразная
- Матка напряжена, «каменная» при пальпации
- Тёмные кровянистые выделения (кровь скапливается за плацентой и выходит не сразу)
- Снижение или прекращение шевелений плода
- Падение артериального давления, бледность, холодный пот — признаки внутреннего кровотечения
Важно: обильного наружного кровотечения может не быть — кровь скапливается между плацентой и стенкой матки (так называемая ретроплацентарная гематома). Поэтому боль в животе и изменение характера шевелений плода — повод для экстренного обращения в стационар.
Тактика лечения: когда наблюдают, когда оперируют
При предлежании плаценты тактика зависит от срока беременности и интенсивности кровотечения. При отсутствии кровотечений до 36 недель — наблюдение, ограничение физических нагрузок, половой покой, контроль УЗИ каждые 2–4 недели. При повторяющихся кровотечениях — госпитализация и постельный режим. Полное предлежание — абсолютное показание к плановому кесареву сечению на сроке 37–38 недель.
При отслойке плаценты решение принимается экстренно. Лёгкая отслойка на сроке до 34–36 недель при стабильном состоянии матери и плода допускает выжидательную тактику в условиях стационара: постельный режим, токолитики, контроль гемостаза, КТГ-мониторинг. Прогрессирующая отслойка, ухудшение состояния плода или массивное кровотечение — показание к экстренному кесареву сечению независимо от срока.
Профилактика и снижение рисков
Полностью предотвратить предлежание или отслойку невозможно, но можно существенно снизить вероятность. Отказ от курения, контроль артериального давления, своевременное лечение инфекций половых путей, планирование беременности с минимизацией инвазивных вмешательств на матке — базовые меры профилактики.
Женщинам с факторами риска рекомендовано дополнительное наблюдение: УЗИ с допплерометрией каждые 2–3 недели, контроль коагулограммы, профилактика преэклампсии малыми дозами аспирина (по назначению врача).
Частые вопросы родителей
Может ли предлежание плаценты пройти само?
Да, и это происходит часто. До 90% случаев низкого расположения плаценты, выявленных при УЗИ в 18–20 недель, разрешаются самостоятельно к третьему триместру. Матка растёт, её нижний сегмент растягивается, и плацента «поднимается» выше. Именно поэтому окончательный диагноз ставят не ранее 32–34 недель. Полное предлежание мигрирует значительно реже — только в 5–10% случаев.
Как отличить кровотечение при предлежании от отслойки плаценты?
При предлежании кровотечение безболезненное, кровь алая, матка мягкая, тонус не повышен. При отслойке — выраженная боль в животе, матка напряжена, кровь тёмная или выделений может не быть вовсе. Однако самостоятельно ставить диагноз нельзя: любое кровотечение во второй половине беременности — повод для немедленного вызова скорой помощи.
Можно ли рожать естественным путём при низком расположении плаценты?
Если нижний край плаценты расположен на расстоянии более 2 см от внутреннего зева по данным УЗИ в 36 недель, естественные роды допустимы при отсутствии других осложнений. Если расстояние менее 2 см или плацента перекрывает зев — проводится кесарево сечение. Решение принимает консилиум врачей с учётом всей клинической картины.
