Скрининг второго триместра проводится на сроке 18–21 неделя и включает детальное УЗИ плода, а в ряде случаев — биохимический анализ крови. Это обследование выявляет пороки развития, которые невозможно увидеть на ранних сроках, и уточняет риски хромосомных аномалий. Разберёмся, что именно оценивают на втором скрининге, какие показатели считаются нормой и когда может потребоваться амниоцентез.
Что входит в скрининг второго триместра
Обязательная часть скрининга — экспертное УЗИ плода (анатомический ультразвуковой осмотр). Биохимическая часть — так называемый «тройной тест» — назначается не всем. Его рекомендуют женщинам, которые не прошли скрининг первого триместра, а также при промежуточных результатах первого скрининга.
Тройной тест включает определение трёх маркеров в сыворотке крови:
- АФП (альфа-фетопротеин) — белок, вырабатываемый печенью плода
- Свободный бета-ХГЧ (или общий ХГЧ) — гормон, продуцируемый плацентой
- Свободный эстриол (uE3) — стероидный гормон, синтезируемый плацентой и плодом совместно
Иногда к этим трём добавляют ингибин А — тогда исследование называется «четверной тест» (квадро-тест). Он повышает точность выявления синдрома Дауна до 80–83%.
УЗИ второго триместра: что смотрят
Анатомическое УЗИ на 18–21 неделе — самое подробное исследование за всю беременность. Врач последовательно осматривает каждую систему органов плода.
Головной мозг и лицо
Оценивается строение полушарий, мозжечка, желудочков мозга. Вентрикуломегалия (расширение боковых желудочков более 10 мм) может указывать на гидроцефалию или хромосомную патологию. Осматриваются профиль лица, верхняя губа (исключение расщелины), глазницы, носовые кости.
Позвоночник
Продольный и поперечный осмотр на всём протяжении. Выявляются дефекты нервной трубки — spina bifida (расщепление позвоночника). Это один из наиболее частых врождённых пороков, распространённость — 1 случай на 1000 беременностей.
Сердце
Оценка четырёхкамерного среза сердца, выводных трактов магистральных сосудов, перекреста аорты и лёгочной артерии. Врождённые пороки сердца — самая распространённая группа аномалий развития (6–8 на 1000 живорождённых). Не все они выявляются пренатально, но второй скрининг позволяет обнаружить значительную часть серьёзных дефектов.
Органы брюшной полости и мочевыделительная система
Желудок должен визуализироваться как эхонегативная структура в левом верхнем квадранте живота. Его отсутствие на снимке может говорить об атрезии пищевода. Оцениваются почки (размер, структура, наличие расширения лоханок), мочевой пузырь, передняя брюшная стенка (исключение гастрошизиса и омфалоцеле).
Конечности
Измеряется длина бедренной и плечевой костей. Укорочение трубчатых костей — один из мягких маркеров хромосомных аномалий. Оценивается наличие всех сегментов конечностей, кистей и стоп.
Фетометрия: нормы на 18–21 неделе
Фетометрические показатели — главный критерий соответствия развития плода сроку беременности.
| Показатель | 18 недель | 19 недель | 20 недель | 21 неделя |
|---|---|---|---|---|
| БПР (мм) | 37–47 | 41–49 | 43–53 | 46–56 |
| ОГ (мм) | 131–161 | 142–174 | 154–186 | 166–200 |
| ОЖ (мм) | 104–144 | 114–154 | 124–164 | 137–177 |
| ДБ (мм) | 23–31 | 26–34 | 29–37 | 32–40 |
Незначительное отклонение от нормы в пределах 1–2 недель — не повод для тревоги. Врач оценивает показатели в совокупности и с учётом динамики. Если все размеры пропорционально меньше нормы, причиной может быть неточно установленный срок.
Биохимические маркеры: нормы и отклонения
АФП (альфа-фетопротеин)
Норма: 0,5–2,5 МоМ. Повышение АФП выше 2,5 МоМ ассоциировано с дефектами нервной трубки (spina bifida, анэнцефалия), дефектами передней брюшной стенки, многоплодной беременностью. Снижение ниже 0,5 МоМ — маркер хромосомных аномалий, в первую очередь синдрома Дауна.
ХГЧ (хорионический гонадотропин)
Норма: 0,5–2,0 МоМ. Повышение характерно для синдрома Дауна (трисомия 21), многоплодной беременности, пузырного заноса. Снижение — для синдрома Эдвардса (трисомия 18) и фетоплацентарной недостаточности.
Свободный эстриол (uE3)
Норма: 0,5–2,0 МоМ. Снижение свободного эстриола встречается при синдроме Дауна, синдроме Эдвардса, фетоплацентарной недостаточности и надпочечниковой недостаточности у плода. Резкое падение уровня эстриола требует срочного дообследования.
Типичный биохимический профиль при трисомии 21 во втором триместре: АФП снижен, ХГЧ повышен, свободный эстриол снижен. При дефектах нервной трубки: АФП резко повышен, ХГЧ и эстриол обычно в пределах нормы.
Мягкие ультразвуковые маркеры (soft markers)
Мягкие маркеры — ультразвуковые находки, которые сами по себе не являются аномалиями, но статистически чаще встречаются у плодов с хромосомными нарушениями. К ним относятся:
- Гиперэхогенный фокус в сердце — яркая точка в области папиллярных мышц. Встречается у 3–5% здоровых плодов. Изолированная находка при нормальных результатах скрининга I триместра — вариант нормы
- Пиелоэктазия — расширение лоханок почек более 4 мм. Чаще всего разрешается самостоятельно. Контроль при 7 мм и более
- Гиперэхогенный кишечник — кишечник, яркость которого сопоставима с костной тканью. Ассоциирован с хромосомными аномалиями, муковисцидозом, внутриутробной инфекцией
- Укорочение бедренной или плечевой кости — длина ниже 5-го перцентиля для данного срока
- Кисты сосудистого сплетения — одно- или двусторонние полости в боковых желудочках мозга. Встречаются у 1–2% здоровых плодов и в большинстве случаев исчезают к 28 неделе
- Расширение воротникового пространства (утолщение шейной складки) — более 6 мм во втором триместре
Один изолированный мягкий маркер при нормальных результатах скрининга первого триместра практически не повышает риск хромосомной патологии. Сочетание двух и более маркеров — основание для углублённого обследования.
Когда предлагают амниоцентез
Амниоцентез — инвазивная процедура забора околоплодных вод для анализа хромосомного набора плода. Оптимальный срок — 16–18 недель. Показания:
- Высокий риск по результатам комбинированного скрининга I триместра (1:100 и выше)
- Высокий риск по результатам биохимического скрининга II триместра
- Обнаружение структурных аномалий или множественных мягких маркеров на УЗИ
- Положительный результат НИПТ
- Хромосомная аномалия у одного из родителей или в предыдущей беременности
Риск осложнений амниоцентеза (прерывание беременности) — 0,1–0,3% по данным крупных центров. Результат обычно готов через 2–3 недели (кариотипирование) или 2–3 дня (экспресс-FISH-анализ на основные хромосомные аномалии).
Амниоцентез — не обязанность, а право пациентки. Врач объясняет показания и риски, но решение о проведении процедуры принимает семья.
Плацента и околоплодные воды на втором скрининге
Помимо осмотра плода, врач оценивает состояние провизорных органов:
- Расположение плаценты — предлежание (перекрытие внутреннего зева) встречается у 3–5% женщин на 20 неделе, но в 90% случаев плацента «мигрирует» вверх к третьему триместру
- Степень зрелости плаценты — на 18–21 неделе должна быть 0 степени. Преждевременное созревание требует контроля
- Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) — норма на 20 неделе: 86–230 мм. Маловодие (менее 50 мм) может указывать на патологию почек плода или подтекание вод. Многоводие (более 250 мм) — на сахарный диабет матери, инфекцию или аномалии ЖКТ плода
- Длина шейки матки — норма более 25 мм. Укорочение ассоциировано с риском преждевременных родов и требует наблюдения
Что делать после получения результатов
Если все показатели в норме — продолжаете обычное наблюдение и готовитесь к третьему скринингу на 30–34 неделе. Если выявлены отклонения, тактика зависит от их характера:
- Мягкие маркеры (изолированные) — контрольное УЗИ через 4 недели, наблюдение
- Структурные аномалии — экспертное УЗИ в перинатальном центре, консультация профильных специалистов (кардиохирург при пороках сердца, нейрохирург при дефектах нервной трубки)
- Высокий биохимический риск — НИПТ или инвазивная диагностика (амниоцентез)
- Нарушение кровотока или патология плаценты — допплерометрия в динамике, при необходимости — госпитализация
Второй скрининг — не финальная точка, а этап в системе пренатального наблюдения. Даже при тревожных результатах большинство ситуаций разрешается благополучно при своевременном дообследовании и грамотном ведении беременности.
Частые вопросы родителей
Если скрининг первого триместра был хорошим, зачем делать второй?
Первый скрининг оценивает преимущественно хромосомные риски. Второй скрининг решает другую задачу — детальный осмотр анатомии плода. Многие пороки развития (сердца, почек, мозга, конечностей) можно увидеть только на 18–21 неделе, когда органы достаточно сформированы. Кроме того, некоторые аномалии проявляются именно во втором триместре.
Нужно ли сдавать тройной тест, если уже был НИПТ?
Если НИПТ показал низкий риск хромосомных аномалий, в тройном тесте обычно нет необходимости. Однако УЗИ второго триместра остаётся обязательным — оно оценивает не только хромосомные маркеры, но и структурные пороки, которые НИПТ не выявляет. Решение о необходимости биохимического скрининга принимает наблюдающий врач.
Можно ли есть перед УЗИ второго триместра?
Да. В отличие от биохимического анализа крови, который сдаётся натощак, для УЗИ второго триместра никаких ограничений в питании нет. Наполнять мочевой пузырь тоже не нужно — на этом сроке матка уже достаточно большая и хорошо визуализируется без дополнительной подготовки.
